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| 傳真日期：_______年____月____ 日 |
| 姓名：_____________________
性別：□男
□女
身份證字號：________________________
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| 聯絡電話：H( )_______________ O(
)_______________
傳真：_______________ |
| 行動電話：_________________________
E-MAIL：______________________________
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| 寄送地址：□□□
____________________________________________________________ |
| 信用卡種類：□聯合信用卡 □VISA
□MASTER
發卡銀行： ______________________________
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| 信用卡卡號：____________________________________________
有效期限______________年 ____________月 |
| 信用卡背面末三碼：____________
持卡人身分證字號：_____________________________________ |
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演出日期
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時間
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節目名稱／產品名稱
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單價
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數量
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小計
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合計金額：_____________ +100 = _____________元 總金額：_______________________元
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| ◎需加付運費 100 元。
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持卡人簽名：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ(需與信用卡簽名相同)
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